Inschrijfformulier – Medisch Centrum Zuid – Rijssen
Header afbeelding
Medisch Centrum Zuid
Wijnand Zeeuwsraat 26-004 7462 DE
Rijssen

Inschrijfformulier

Huisartsenpraktijk Medisch Centrum Zuid is open voor nieuwe inschrijvingen van patiënten die (gaan) wonen in postcodegebied 7461, 7462 en 7463

Vanwege de vele aanmeldingen geven we momenteel voorrang aan:

– mensen van wie reeds andere familieleden bij ons staan ingeschreven

– mensen die nog geen huisarts in Rijssen hebben

Voordat we u kunnen inschrijven stellen we het op prijs dat u eerst een afspraak maakt voor een kennismakingsgesprek. Na dit gesprek wordt, met wederzijdse toestemming, uw medisch dossier opgevraagd bij uw vorige huisarts.

Pas nadat we uw dossier hebben ontvangen, kunnen we u inschrijven als nieuwe patiënt.

Let op: we kunnen pas medicatie voorschrijven en u goed helpen nadat uw medisch dossier bij ons is aangekomen.
Zorg er daarom voor dat u tijdig uw oude huisarts op de hoogte brengt zodat uw medisch dossier kan worden overgedragen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in 1234AB

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Vul eventuele overige belangrijke gegevens of opmerkingen in. U kunt hierbij denken aan dingen als allergieën, overgevoeligheden, aandoeningen of zwangerschap.

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
//
Geslacht
Beroep
Gewicht (kg)

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Postcode
Plaats
Telefoonnummer
Mobiel telefoonnummer
E-mailadres

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
//
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord