Inschrijfformulier – Medisch Centrum Zuid – Rijssen
Header afbeelding
Medisch Centrum Zuid
Wijnand Zeeuwsraat 26-004 7462 DE
Rijssen

Inschrijfformulier

Huisartsenpraktijk Medisch Centrum Zuid is open voor nieuwe inschrijvingen van patiënten die (gaan) wonen in postcodegebied 7461, 7462 en 7463

Vanwege de vele aanmeldingen geven we momenteel voorrang aan:

– mensen van wie reeds andere familieleden bij ons staan ingeschreven

– mensen die nog geen huisarts in Rijssen hebben

Voordat we u kunnen inschrijven moet u zich eerst uitschrijven bij uw vorige huisarts. Wij zullen dan uw medisch dossier opvragen bij uw vorige huisarts. Na ongeveer 2 weken zal uw dossier in ons bezit zijn. Als uw dossier binnen is willen wij graag dat u een kennismakingsgesprek maakt. Als uw dossier nog niet binnen is kunnen wij nog geen afspraak inplannen of medicatie voorschrijven. Zorg er daarom voor dat u tijdig uw oude huisarts op de hoogte brengt zodat uw medisch dossier kan worden overgedragen.

Stap 1 van 6
Persoonsgegevens

Geboortedatum
Geslacht

Stap 2 van 6
Adresgegevens

Vul als volgt in: 1234AB.
Vul als volgt in: 0123456789.
Vul als volgt in: naam@domein.nl

Stap 3 van 6
Verzekeringsgegevens

Verzekering begindatum

Stap 4 van 6
Vorige huisarts

Stap 5 van 6
Opmerkingen

Toestemming
Om de juiste zorg te kunnen verlenen is het belangrijk dat andere zorgverleners belangrijke informatie over uw gezondheid kunnen inzien. Dit kan met behulp van het Landelijk Schakelpunt. Om deze informatie te mogen delen, hebben wij uw toestemming nodig. Download de voorlichtingsfolder 'Jouw medische gegevens beschikbaar via het landelijk schakelpunt (LSP)' voor meer informatie.

Medisch Centrum Zuid
Wijnand Zeeuwsraat 26-004
7462 DE Rijssen

Toestemming

Datum van tekenen: 30-11-2022

Handtekening

verwijder handtekening

Handtekening ouders/voogd

verwijder handtekening

Stap 6 van 6
Samenvatting

Persoonsgegevens

Achternaam
Tussenvoegsel
Voorletters
Voornaam
Geboorteplaats
Geboortedatum
--
Geslacht
Beroep

Adresgegevens

Straatnaam en Huisnummer
 
Toevoeging
Postcode
Woonplaats
Telefoonnummer
Mobiel nummer
E-mailadres
Land

Verzekeringsgegevens

Zorgverzekeraar
Polisnummer
Verzekering begindatum
--
Apotheek

Vorige huisarts

Naam praktijk
Adres praktijk
Plaats praktijk
Telefoonnummer praktijk

Opmerkingen

Toestemming gegevens uitwisselen via het Landelijk schakelpunt (LSP)
Datum van tekenen
Handtekening
Handtekening ouders/voogd
Belangrijke gegevens of opmerkingen

Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op 'Inschrijving verzenden' te drukken gaat u hiermee akkoord.

Akkoord